Aspectos generales y antecedentes
Desde 1953, el metotrexate ha estado disponible en los Estados Unidos como un tratamiento para el cáncer. Un agente quimioterapéutico, el metotrexate también se ha utilizado desde los años 80´s para tratar embarazos ectópicos (extra-uterinos). Sin embargo, cuando el clima político en los Estados Unidos retrasó la aprobación y disponibilidad de la mifepristona como esquema de aborto con medicamentos, los proveedores de salud y los investigadores comenzaron a estudiar la posibilidad de buscar el uso del metotrexate para la interrupción de embarazos tempranos. En 1993, algunos investigadores iniciaron el primer estudio utilizando dosis bajas de metotrexate en combinación con misoprostol para aborto temprano. Estudios subsecuentes han demostrado que el esquema de metotrexate/misoprostol constituye un método efectivo para terminar embarazos iniciales.
Disponibilidad de metotrexate en todo el mundo
El metotrexate está registrado en más de 60 países en todo el mundo, con propiedades abortifacientes y no abortifacientes como lo muestra el siguiente mapa.
El metrotexate también se encuentra disponible en muchos otros países a través del mercado negro. La calidad del metrotexate puede variar en los mercados que no están regulados por lo que se debe examinar la confiabilidad de la fuente de donde se obtuvo el medicamento.
Mecanismo de acción del metotrexate
El metotrexate es un anti-metabolito. Al bloquear la enzima de hydrofolato reductasa, el metotrexate inhibe la producción de timidina, que se requiere para la síntesis de ADN. El metotrexate interfiere con el crecimiento celular y específicamente interfiere con las células que rápidamente se están dividiendo. Las condiciones que producen división celular acelerada incluyen las enfermedades neoplásicas, las enfermedades auto-inmunes y el embarazo. El metotrexate afecta de manera principal el citotrofoblasto e inhibe, más que debilita, el proceso de implantación. [18]
El metotrexate se utiliza en combinación con el misoprostol (marca Cytotec® en los EU). El misoprostol es un análogo de la prostaglandina E1. Al interactuar con los receptores de la prostaglandina, el misoprostol produce que la cervix se suavice y el útero se contraiga, lo que trae como resultado la expulsión de los contenidos uterinos.
Protocolo de metotrexate/misoprostol
Hasta el día de hoy, no existe un protocolo aprobado por la FDA para utilizar el metotrexate/misoprostol para terminar un embarazo temprano. Sin embargo, un número de ensayos clínicos han mostrado que el metotrexate/misoprostol es efectivo aproximadamente 95% de las veces para terminar embarazos muy tempranos (=49 días de gestación). El metotrexate se encuentra fácilmente disponible por los médicos en los Estados Unidos y los médicos en este país tienen autorización legal para utilizar los protocolos basados en evidencia. Los lineamientos de las organizaciones profesionales también permiten dichas prácticas.
El esquema basado en evidencia más común inicia ya sea con una inyección intramuscular (50 mg/m) o la administración oral (50 mg) del metotrexate (Día 1). De tres a siete días más tarde, la mujer se auto-administra 800 µg de misoprostol por vía vaginal en la casa. El seguimiento con el profesional de la salud se lleva a cabo aproximadamente una semana después de la administración del metrotexate (Día 7). Si el aborto no se produjo (determinado por el éxamen de ultrasonido vaginal), se repite la dosis del misoprostol y la mujer regresa para una evaluación final cuatro semanas después de la administración del metotrexate (Día 28). Sin embargo, si durante la primera visita de seguimiento (Día 7), se observa en el ultrasonido actividad embrionica cardíaca, la mujer recibirá una dosis extra de misoprostol y se le pedirá que regrese en el Día 14. Si el aborto no se completó ya sea durante el Día 28 o durante la visita del Día 14, se debe llevar a cabo una aspiración.
Estudios clínicos llevados a cabo en los Estados Unidos han mostrado que la administración intramuscular y oral del metotrexate producen índices similares de de efectividad para completar un aborto. Aún cuando algunos protocolos han indicado a las mujeres que humedezcan el misoprostol antes de introducirlo, estudios subsecuentes han mostrado que esta práctica no afecta estadísticamente su eficacia. [19]
Eficacia
Aproximadamente el 95% de las mujeres lograrán un aborto completo cuando utilicen el esquema de metotrexate/misoprostol en embarazos de hasta 49 días de gestación. Los índices de éxito de abortos con medicamentos disminuyen al aumentar la edad gestacional, con índices de éxito de aproximadamente 95% en gestaciones de hasta 49 días comparados con índices del 82% aproximadamente con embarazos entre 50 y 56 días de gestación. [20]
Aún cuando la eficacia global del esquema de metotrexate/misoprostol es similar al de la mifepristona/misoprostol con embarazos de 49 días de gestación, el tiempo que toma para completar un aborto es muy diferente. Para aproximadamente una quinta parte de las pacientes que utilizan metotrexate/misoprostol el aborto se llevará a cabo hasta cuatro semanas después de la administración del misoprostol.
Para las mujeres que no experimenten un aborto completo, se puede recurrir a la aspiración. Las razones por las cuales se puede requerir una aspiración son sangrado prolongado o excesivo, aborto incompleto (residuos de tejido fetal en el útero), o un embarazo que continúa. La terminación utilizando la aspiración también se puede llevar a cabo si la mujer o el proveedor lo solicitan. Los embarazos que continúan ocurren en menos del 1% de los casos.
Eligibilidad
La mayoría de las mujeres con un embarazo temprano pueden utilizar el esquema de metotrexate/misoprostol. Los protocolos basados en evidencia utilizados en los Estados Unidos han demostrado que el aborto con medicamentos con metotrexate/misoprostol es más efectivo para terminar embarazos de hasta 49 días de gestación. Sin embargo, las mujeres con embarazos de 50-56 días de gestación también pueden utilizar el esquema de metotrexate/misoprostol en forma segura y efectiva. [21] Es crucial contar con una fecha exacta del embarazo y esto se puede lograr ya sea mediante una valoración clínica o un ultrasonido. Se ha demostrado que el metotrexate es eficaz para tratar embarazos ectópicos y por tanto el esquema de metotrexate/misoprostol es preferible para mujeres en quienes se sospecha de embarazos extra-uterinos.
Si el uso del metotrexate/misoprostol produce un aborto incompleto, puede ser necesaria la aspiración. Las mujeres que estén considerando el esquema de metotrexate/misoprostol deben estar dispuestas a recurrir a la aspiración en caso indicado.
Contraindicaciones
Hasta el momento no existe información disponible sobre el efecto del suplemento del folato en la eficacia del esquema de metotrexate/misoprostol. Generalmente se recomienda a las pacientes que suspendan el uso del suplemento de folato una semana después de la administración del metotrexate. [22] También se puede recomendar a las mujeres que suspendan el consumo de vegetales verdes de hoja y de vísceras durante dos semanas después de la administración del metotrexate. Sin embargo, no se han llevado a cabo estudios que evalúen la necesidad de introducir modificaciones dietéticas.
Effets secondaires et complications
Algunos efectos secundarios como cólico abdominal y sangrado, son las características principales del proceso mismo de aborto. Muchas mujeres y clínicos reportan cólicos y dolor abdominal similares a los asociados a un período menstrual abundante. El sangrado vaginal puede variar en forma significativa tanto en duración como en severidad y muchos reportan que el sangrado se asemeja a un período menstrual abundante o a un aborto espontáneo. El sangrado puede ser más abundante que un período menstrual abundante y puede durar semanas. El promedio de duración del sangrado es de aproximadamente 14 a 21 días.
Los efectos secundarios del metotrexate incluyen nausea, vómito, diarrea, fiebre o escalofríos, dolor de cabeza, mareos y úlceras bucales. Los efectos secundarios del misoprostol incluyen nausea, vómito, diarrea, fiebre y escalofrío. En la mayoría de los casos los efectos secundarios se pueden manejar con consejería apropiada y tratamiento sintomático con analgésicos orales para el dolor.
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En las dosis elevadas utilizadas en el esquema de quimioterapia, la exposición al metotrexate durante el embarazo se ha asociado con numerosas malformaciones fetales. Varios reportes de caso indican que el metotrexate puede tener efectos teratogénicos en casos de aborto incompleto. Varios reportes de caso han asociado el uso de misoprostol con defectos en los miembros y con el síndrome de Mobius. Sin embargo, una relación causal absoluta entre el uso de misoprostol y las deformidades fetales está por demostrarse en ensayos prospectivos. Las mujeres que han elegido utilizar el esquema de metotrexate/misoprostol deben estar informadas sobre los posibles efectos teratogénicos de estos fármacos y deben recibir consejería sobre la importancia de concluir el proceso de aborto con aspiración para aquellos casos en donde los medicamentos no fueron exitosos.
Complicaciones
En ocasiones poco frecuentes, el sangrado uterino puede ser extremadamente abundante o prolongado. Aún cuando este es el efecto secundario más severo, menos del 1% de las mujeres han requerido de alguna intervención para el sangrado abundante. [23] En aproximadamente 5% de los casos, el aborto con medicamentos no se completa. Generalmente, las pacientes van a requerir de aspiración para resolver un aborto incompleto, para terminar un embarazo que continúa o para controlar el sangrado.
Aceptabilidad del esquema de metotrexate/misoprostol
Estudios sobre la aceptabilidad del esquema de metotrexate/misoprostol reportan que la mayoría de las mujeres encuentran el método satisfactorio. De hecho, la mayoría de las mujeres reportaron que utilizarían el esquema de metotrexate/misoprostol otra vez y recomendarían el método. [24]
Usos adicionales del metotrexate
El metotrexate se usa para tratar enfermedades neoplásicas, artritis reumatoide y psoriasis. El metotrexate también se utiliza para tratar embarazos ectópicos, enfermedad de Crohn, lupus sistémico y asma severa.
