Aperçu et histoire
En dépit des preuves montrant l'efficacité et la sureté du traitement combinant la mifépristone et le misoprostol, des difficultés politiques et économiques rendent parfois difficiles la production et la distribution de la mifépristone. Au début des années 1990, les chercheurs revinrent au problème de l'interruption de grossesse à l'aide du misoprostol seul. Un nombre grandissant d'études a montré à ce jour que le misoprostol peut être utilisé en tant que seul agent pour mettre fin précocement à la grossesse. Le misoprostol est peu couteux, stable à température ambiante, facile à transporter, facile à prendre, et n'a pas besoin de réfrigération, même dans les climats chauds. On peut ainsi s'attendre à un plus large accès à l'avortement par médicaments dans les pays en voie de développement.
Expériences dans le monde avec le misoprostol seul
Beaucoup de femmes, en particulier dans les pays où les lois sur l'avortement sont très restrictives, tentent de mettre fin à leur grossesse en utilisant seulement du misoprostol. Des études en Amérique latine tendent à prouver que les femmes utilisent souvent le misoprostol pour mettre fin à leur grossesse. Cependant, sans une information standardisée et des instructions, les femmes font usage du misoprostol de différentes façons, avec de larges variations dans le dosage et dans les délais. Certains de ces traitements sont moins efficaces que d'autres. L’accès à l’information pour les services de soins de santé ainsi que les femmes pour le régime fondé sur des preuves de l’utilisation du misoprostol est critique.
Le misoprostol est homologué dans plus de 100 pays dans le monde, comme l'indique la carte. Dans la plupart de ces pays, le misoprostol fut approuvé spécifiquement pour l’usage dans la prévention non stéroïdal anti-inflammatoire des ulcères gastriques induit par l’utilisation de drogues. Cependant, le misoprostol est souvent utilisé "off-label" pour ses usages avec les indications obstétriques et gynécologiques. Dans un nombre plus élevé de pays, le misoprostol fut approuvé spécifiquement pour ses usages avec les indications obstétriques et gynécologiques, qui inclut la prévention de l’hémorragie postpartum, la gestion des avortements incomplets, et en conjonction avec la mifépristone pour la terminaison précoce de la grossesse.
Dans les années plus récentes, le misoprostol a été ajouté à la liste de “remède essentiel” de l’Organisation Mondiale de la Santé pour son usage dans la gestion d’avortement incomplet et la prévention d’hémorragie postpartum. Ceci étant dit, de plus en plus d’efforts locaux pour la distribution locale et l’accessibilité au misoprostol, en particulier pour ceux qui se retrouvent en milieu pauvre en ressource. Cependant, dus à son usage comme abortifiant, de nombreux gouvernements ont restreint l’accès et l’usage du misoprostol. Comme résultat, la disponibilité et le cout du misoprostol variant grandement même au sein des pays ou l’usage du misoprostol est approuvés pour une ou plusieurs indications. Le misoprostol peut être disponible dans des pays ou son usage n’est pas approuvée, typiquement sur le marché noir ou d’une pharmacie communautaire ou autre pharmacie. Le misoprostol disponible sur le marché noir peut varier en qualité et en cout.
Le misoprostol est largement disponible, peu couteux et stable à température ambiante, ce qui le rend un agent abortif approprié dans les pays à faibles ressources s'il peut être prouvé qu'il existe un traitement sûr et efficace. Des études cliniques bien pensées, en cours, offrent la perspective de pouvoir établir le protocole optimal, et procureront des informations supplémentaires sur la sureté du traitement et sur les effets secondaires, ce qui permettra d'améliorer dans le monde un accès plus sûr à l'interruption de grossesse par médicaments.
Expériences aux États-Unis avec le misoprostol seul
Aux États-Unis, le misoprostol (nom de commercialisation Cytotec®) a été agréé par l’Administration de Drogue et Nourritures (FDA) seulement pour la prévention et le traitement d'ulcères gastriques. Cependant, les praticiens ont détourné l'usage du misoprostol dans des buts obstétriques et gynécologiques, dont la préparation du col de l'utérus, l'induction des contractions. De plus la FDA a approuvé le misoprostol en conjonction avec la mifépristone pour la terminaison précoce des grosses
Le traitement utilisant seulement le misoprostol n'est pas très utilisé aux États-Unis, où sont disponibles trois autres traitements, celui combinant la mifépristone et le misoprostol et celui combinant le méthotrexate et le misoprostol, les avortements à succion sont aussi disponibles. Cependant, des études ont montré l'utilisation du misoprostol comme seul agent abortif pour des femmes d'Amérique latine aux États-Unis. De plus, au niveau des restrictions par état ils ont créé une barrière considérable pour l’accès au soin de clinique, dans les années plus récentes une augmentation dans l’introduction personnelle de misoprostol dans certaines régions du pays.
Mécanismes d'action du misoprostol
Les prostaglandines apparait naturellement dans les acides gras produits par beaucoup de tissus corporels. La prostaglandine E entraine des contractions de la myométre en interagissant avec les cellules myométriales. Cette interaction provoque une cascade d'évènements, en particulier un changement dans la concentration en calcium, ce qui entraine des contractions de muscle. Le misoprostol est un produit analogue à la prostaglandine E1. En interagissant avec les récepteurs de la prostaglandine, le misoprostol provoque un amollissement du col de l'utérus et la contraction de l'utérus, entrainant l'expulsion du contenu de l'utérus. Le misoprostol est relativement résistant d'un point de métabolique, et a ainsi une action prolongée. Le misoprostol est absorbée au travers les surfaces mucosales et peut alors ce faire administré par plusieurs différentes voies.
Protocole du traitement utilisant seulement le misoprostol
Déterminer le protocole optimal pour l'utilisation du misoprostol comme un agent abortif unique a été une zone d’investigation. Les chercheurs à travers l'Amérique latine et en Asie ont exploré buccale, sublinguale, et les voies vaginales, incluant une variété de doses et des horaire de doses différentes. Dans l'ensemble, ces études ont montré que le misoprostol seul peut être utilisé efficacement dans divers environnements cliniques, à différentes doses, et par plusieurs voies d'administration.
Les résultats des études ont informé l'élaboration d'un régime de consensus pour l'utilisation du misoprostol pour mettre fin à une grossesse précoce. Le régime optimal pour les grossesses à travers de neuf semaines de gestation est de 800 microgrammes de misoprostol, suivis d’une deuxième dose 3-12 heures plus tard de 800 microgrammes de misoprostol, suivis d’une troisième dose 3-12 heures plus tard de 800 microgrammes (trois doses x 800 microgrammes). Ces doses peuvent être administrées par voie buccale (entre la joue et la gencive), par voie sublinguale (sous la langue), ou vaginale, avec la même efficacité. Il est important que tous les trois doses sont administrées de la même façon. Si la femme utilise la voie buccale ou sublinguale, elle devrait garder les pilules en place pendant 30 minutes jusqu’au point qu’elle peut avaler les restes de la pilule.
Toutefois, il existe d'autres protocoles qui semblent être aussi efficaces. Cela comprend l'administration vaginale de 800 microgrammes, suivis 24 heures plus tard par une deuxième dose de 800 microgrammes administré par voie vaginale. Il existe certaines preuves que l'efficacité de ce régime peut être améliorée si les comprimés de misoprostol sont humidifiés avec quelques gouttes d'eau propre avant l'insertion vaginale.
Efficacité
La meilleure preuve disponible suggère que le meilleur protocole à un taux de succès de 75% à 85%, lorsqu'il est utilisé dans les neuf premières semaines de grossesse. L’efficacité semble être à la hausse de cette fourchette lorsque la grossesse est à un âge gestationnel plus jeune. Dans les quelque 15% à 25% des cas où l'administration de misoprostol ne conduit pas à un avortement complet, des interventions supplémentaires sont nécessaire. Des études récentes ont montré qu'environ 10% des femmes qu’utilise le misoprostol pour mettre fin à une grossesse vont vivre une grossesse poursuivie. Une femme peut avoir de besoin une dose supplémentaire de 800 microgrammes de misoprostol ou elle peut avoir besoin d'une intervention d'aspiration. Des raisons pour lesquelles une intervention d'aspiration sont des saignements prolongée ou excessive, un avortement incomplet (des résidus de tissus fœtaux dans l'utérus) ou une grossesse en cours. Une cessation par aspiration peut également être effectuée à la demande de la femme ou le fournisseur.
Le régime de misoprostol seul a le potentiel d'élargir l'accès aux services d'avortement sans risque dans des endroits à faible ressource et en voie de développement. Toutefois, le régime de misoprostol seul n’est pas aussi efficace que le régime de mifépristone/misoprostol ou le régime de méthotrexate/misoprostol. De plus, les effets secondaires associés avec le régime de misoprostol seul, même qu’ils soient tolérables, sont généralement plus graves que ceux qui sont associés avec les régimes combinés.
Eligibilité
Il semble que pour la plus part des femmes au début de leur grossesse, le traitement à base de misoprostol seul puisse être approprié. Si l'utilisation du misoprostol seul entraine un avortement incomplet, une aspiration ou un curetage peuvent être nécessaires. Les femmes envisageant ce traitement doivent être prêtes à accepter une telle aspiration, si nécessaire.
Contre-indications
Peu de contre-indications au misoprostol est décrites dans la littérature médicale et la plus part des femmes avec une grossesse intra-utérine de neuf semaines ou moins pour l’utilisation du misoprostol. Les femmes allergiques aux prostaglandines ne devraient pas utiliser le misoprostol. Si une grossesse ectopiques est confirmé ou songer, la femme ne devrait pas utiliser le régime de misoprostol. De plus, si un appareil intra-utérin est présent, l'appareil doit être enlevé avant le début d'un traitement à base de misoprostol pour l'interruption de grossesse.
Les femmes avec des infections utérines, une anémie sévère, ou des maladies cardio-vasculaires ou cérébrovasculaires, coagulopathie ou qui suivent un traitement anticoagulant, ou avec de l'hypertension, ont été exclues des études cliniques. Dans ce cas, l’utilisation du misoprostol devrait être évalué cas par cas.
Effets, effets secondaires et complications
Effets
Des effets secondaires, comme des crampes abdominales ou le saignement, sont caractéristiques de l'avortement lui-même. Beaucoup de femmes ou de praticiens font état de crampes ou de douleurs abdominales ressemblant à des règles plus importantes. Le saignement vaginal peut varier de façon significative dans son effet et dans sa durée, et beaucoup témoignent d'un saignement qui ressemble à des règles ou à une fausse couche. La majorité des études conduites sur le traitement du misoprostol seul ont montré que la durée moyenne du saignement est environ deux semaines. Plusieurs femmes disent qu’elles one eux des caillots de sang, ce qui peuvent être grands, et quelques femme disent avoir eux des décharges de tissus gris ou beige (produits de contraception). Ce tissu est normalement moins de un ou deux pouces de longueur.
Effets secondaires
On trouve, parmi les effets secondaires du traitement, nausée, vomissement, diarrhée, étourdissement, mal de tête, fièvre, frissons, éruptions et douleur pelvienne. Dans la plus part des cas, ces effets secondaires sont transitoires et résous en 24 heures de l’administration du misoprostol. Parmi les femmes qui font état de douleur du bassin après avoir utilisé un traitement au misoprostol seul, environ 25% des cas disent que la douleur est beaucoup plus intense qu'une douleur menstruelle. Dans la plupart des cas, les effets secondaires et les douleurs pelviennes peuvent être soignés avec des analgésiques oraux.
Un certain nombre d’études de cas provenant du Brésil ont associé l'exposition du fœtus au misoprostol à un risque plus élevée membres et d’anomalies du système nerveux central. Cependant, le risque absolu associé à l'exposition in utero au misoprostol est faible. Les femmes qui choisissent d'utiliser le régime Le misoprostol devraient être informés des effets possibles tératogènes qui peuvent survenir si le médicament ne provoque pas un avortement et si la grossesse est menée à terme.
Complications
Les complications graves après l'utilisation du misoprostol sont relativement rares. Cependant, la femme devrait contacter un fournisseur si:
1) Elle a une fièvre ou des frissons au-delà de 24 heures après l'administration du misoprostol;
2) Elle absorbe plus de deux coussinets maxi (ou des serviettes épaisses) par heure pendant deux heures consécutives ou si elle éprouve des saignements continue pendant plusieurs semaines;
3) Elle éprouve une apparition brutale de saignements abondants deux semaines ou plus, après avoir pris le misoprostol; et/ou
4) Elle n'a pas ou peu de saignements dans les sept jours après l'administration du misoprostol.
Dans environ 15% -20% des cas, l'avortement est incomplet et soit une dose supplémentaire de misoprostol est donné ou une intervention d'aspiration est nécessaire. Comme l'utilisation du misoprostol mène à la dilatation du col, la dilatation mécanique n’est généralement pas nécessaire si un avortement par aspiration est effectué.
Acceptabilité
Peu d'études ont directement évalué l'acceptabilité du traitement à base de misoprostol seul. Bien que des effets secondaires de plus grande importance soient associés au traitement au misoprostol, la majorité des patientes dit que les effets secondaires sont tolérables. La satisfaction des patientes avec les traitements vaginaux et sublinguaux est très bonne et la majorité des patientes affirment qu'elles utiliseraient à nouveau le misoprostol pour un nouvel avortement ou qu'elles conseilleraient la méthode à d'autres femmes.
Usages supplémentaires du misoprostol
Le misoprostol est utilisé dans de nombreuses conditions dont le traitement et la prévention d'ulcère gastrique. Le misoprostol est aussi utilisé pour des soins obstétriques et gynécologiques, dont la préparation du col de l'utérus, l'induction des contractions, et les avortements de trimestre secondaire. On a montré que le misoprostol était aussi efficace dans le traitement d'hémorragie post-partum et dans des interruptions de grossesse précoces. Puisque le misoprostol est efficace dans la gestion de l'avortement incomplet, le médicament est devenu une partie intégrante des soins après l’avortement.
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