Aspectos generales y antecedentes
A pesar de la evidencia que existe demostrando la seguridad y eficacia del esquema de mifepristona/misoprostol, las dificultades políticas y comerciales han presentado obstáculos a la producción y distribución generalizada de la mifepristona. A inicios de los años 90s, los investigadores re-evaluaron la posibilidad de utilizar el misoprostol-solo como método para interrumpir los embarazos tempranos. Evidencia creciente ha demostrado ahora que el misoprostol se puede utilizar como agente único para inducir un aborto temprano. [25]
El misoprostol se receta ampliamente para la prevención y tratamiento de la ulcera gástrica y actualmente se encuentra disponible en más de 80 países en todo el mundo. El misoprostol es un medicamento económico, estable a temperatura ambiente, fácil de transportar, fácil de administrar y no requiere refrigeración, aun en climas cálidos. Es por esto que el misoprostol cuenta con el potencial de expander el acceso al aborto con medicamentos en países en vías de desarrollo. Actualmente se están llevando a cabo investigaciones para tratar de determinar las estrategias óptimas de dosis y vía de administración.
Experiencia en el mundo con misoprostol-solo
Muchas mujeres, especialmente en países con leyes restrictivas para aborto, intentan terminar un embarazo temprano con misoprostol-solo. [26] Reportes de
Latino América sugieren que las mujeres frecuentemente utilizan misoprostol para inducir un aborto al inicio del embarazo. Sin embargo, debido a la falta de información e instrucciones estandarizadas, las mujeres utilizan el misoprostol en una variedad de formas, con una alta variabilidad en las dosis y etapa del embarazo. [27] Algunos de estos esquemas no son tan efectivos como otros.
El misoprostol actualmente está registrado en más de ochenta países en todo el mundo, como lo ilustra el siguiente mapa:
El misoprostol se encuentra disponible en muchos sitios, no es costoso, es estable a temperatura ambiente lo que lo puede tornar un abortifaciente adecuado para países de escasos recursos, una vez que un esquema que haya probado su seguridad y efectividad se implemente. Estudios clínicos bien diseñados que se están llevando a cabo tienen el potencial para establecer un protocolo óptimo, agregar información adicional a la seguridad del esquema y los efectos secundarios, e incrementar de manera significativa los servicios de acceso al aborto seguro con medicamentos en todo el mundo.
Debido a su uso como abortifaciente, algunos gobiernos han intentado restringir el acceso a y uso del misoprostol. Por tanto, la disponibilidad y costo del misoprostol puede variar de manera importante en cada país.
Experiencia en los Estados Unidos con misoprostol-solo
En los Estados Unidos, el misoprostol (nombre comercial Cytotec®) ha sido aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) solamente para la prevención y tratamiento de las úlceras gástricas. Sin embargo, por más de una década, los clínicos han utilizado el misoprostol para otros usos terapéuticos en ginecología y obstetricia incluyendo dilatación cervical (maduración de cervix), inducción de trabajo de parto y terminaciones de mediados del tercer trimestre. [28]
Los esquemas con misoprostol-solo no son muy utilizados en los Estados Unidos, ya que los esquemas de mifepristona/misoprostol y metotrexate/misoprostol se encuentran disponibles. Sin embargo, los usos no aprobados del misoprostol como agente abortifaciente único se han documentado entre mujeres latinas en los Estados Unidos. [29]
Mecanismo de acción del misoprostol
Las prostaglandinas son ácidos grasos que se producen de manera natural en muchos tejidos corporales. La prostaglandina E1 produce contracciones miometriales al interactuar con receptores específicos en las células miometriales. Esta interacción produce una cascada de eventos, incluyendo cambios en la concentración de calcio lo que inicia la contracción muscular. El misoprostol es un análogo de la prostaglandina E1. Al interactuar con los receptores de prostaglandina suaviza la cervix y el útero se contrae lo que trae consigo la expulsión de los contenidos uterinos. El misoprostol es en términos relativos, metabólicamente resistente y por tanto tiene una acción prolongada. [30]
Protocolo de misoprostol-solo
A la fecha, no existe un protocolo estandarizado para el uso de misoprostol como agente abortifaciente único. Investigadores en Latino América y el este de Asia han explorado los esquemas vaginal y sublingual, así como una variedad de dosis y esquemas de dosificación. En su mayoría estos esquemas han mostrado que el misoprostol-solo constituye un esquema con medicamentos para un aborto efectivo, sin embargo, en estos momentos, el método requiere de esquemas complicados de dosificación así como administración, observación y/o valoración clínicas.
Aún cuando no se ha diseñado un esquema óptimo, el esquema de misoprostol-solo más utilizado se inicia con la administración vaginal de 800 µg de misoprostol. Si el aborto falla, esta dosis se repite cada 24 horas hasta tres dosis.
Eficacia
Una revisión de la literatura más reciente indica que la eficacia del misoprostol como abortifaciente único varía de acuerdo a la vía de administración, la dosis, el esquema de la dósis y la edad gestacional. No existe hasta el momento un consenso en relación a un esquema específico. La mayoría de los estudios se llevan a cabo en diferentes edades gestacionales, tienen tamaño de muestra pequeña, prueban diferentes variantes y muestran una amplia gama de resultados (65% to 93%).
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El misoprostol se puede absorber tanto por la mucosa vaginal como bucal. Algunas evidencias sugieren que la vascularidad de la mucosa bucal podría permitir una mayor absorción que podría evitar el primer paso del metabolismo hepático. Sin embargo, se requieren de más investigaciones para poder identificar el protocolo óptimo. Estudios recientes que investigan la administración sublingual pueden arrojar resultados prometedores.
El esquema de misoprostol-solo tiene el potencial de facilitar el acceso al aborto en países de escasos recursos una vez que se compruebe que dicho esquema es seguro y efectivo. Sin embargo, cabe mencionar, que el esquema de misoprostol- solo no es tan efectivo como los esquemas de mifepristona/misoprostol y de metotrexate/misoprostol. Por otro lado, los efectos secundarios asociados con el esquema de misoprostol-solo generalmente son mucho más severos que los asociados con los esquemas combinados.
En el 10% al 35% de los casos, el aborto con medicamentos no se completa. Para aquéllas mujeres que no experimentan un aborto completo, se puede recurrir a la aspiración. Las razones para la aspiración pueden incluir un sangrado prolongado o excesivo, un aborto incompleto (remanentes de tejido fetal en el útero) o un embarazo que continúa. La terminación mediante aspiración también se puede efectuar a petición de la mujer o el proveedor de salud.
Elegibilidad
Puede parecer que muchas mujeres durante las primeras etapas de su embarazo son elegibles para el esquema de misoprostol-solo. Si la utilización de este esquema de misoprostol-solo trae como resultado un aborto incompleto, se puede tornar necesario recurrir a una aspiración o un legrado. Las mujeres que consideren el esquema de misoprostol-solo deben estar dispuestas a recurrir a un procedimiento de aspiración en caso necesario.
Contraindicaciones
La literatura médica reporta pocas contraindicaciones al uso de misoprostol. Las mujeres con alergia a las prostaglandinas no deben utilizar misoprostol. Mujeres con infecciones uterinas, anemia severa, enfermedad cardiovascular y cerebro vascular, coagulopatías o que actualmente se encuentren bajo terapia con anticoagulantes, y mujeres hipertensas fueron excluídas de los estudios clínicos y por tanto no son candidatas a utilizar misoprostol. Por otro lado, si se encuentra presente un dispositivo intrauterino (DIU), este se debe retirar antes de que se lleve a cabo la interrupción del embarazo con mifepristona/misoprostol.
Efectos secundarios
Algunos efectos secundarios como cólicos y sangrado son característicos del proceso de aborto en sí mismo. Muchas mujeres y clínicos reportan que los cólicos y el dolor abdominal son similares a los asociados con un período menstrual abundante. El sangrado vaginal puede variar en forma importante tanto en la duración como la severidad y muchos reportan que el sangrado se asemeja a un período menstrual abundante o a un aborto espontáneo. El sangrado puede ser más abundante que un período menstrual y puede durar semanas. La mayoría de los estudios conducidos con el esquema de misoprostol-solo han reportado que la duración promedio del sangrado es de aproximadamente dos semanas.
Los efectos incluyen naúsea, vómito, diarrea, mareos, dolor de cabeza, fiebre, escalofrío, erupciones en la piel y dolor pélvico. De las mujeres que reportan dolor pélvico posterior a la utilización del esquema de misoprostol-solo, aproximadamente el 25% reportan que el dolor fue mucho más intenso que un dolor menstrual. En la mayoría de los casos, los efectos secundarios y el dolor pélvico pueden ser manejados con analgésicos orales.
Varios reportes de casos han asociado el uso de misoprostol con defectos en los miembros y con el síndrome de Mobius. Sin embargo, a la fecha no se ha demostrado mediante un ensayo prospectivo una relación causal absoluta. Se debe informar a las mujeres que eligen utilizar el esquema de misoprostol-solo sobre los posibles efectos teratogénicos de este medicamento.
Complicaciones
Pocas complicaciones se han reportado con el esquema de misoprostol-solo. Sin embargo, estudios adicionales se deben conducir para confirmar la seguridad del esquema de misoprostol-solo. En aproximadamente 10% a 35% de los casos se requiere de aspiración. Debido a que el misoprostol facilita la dilatación cervical, generalmente no es necesario recurrir a dilatación mecánica. [31]
Aceptabilidad
Pocos estudios han evaluado de forma directa la aceptabilidad del esquema de misoprostol-solo. Algunos efectos secundarios de mayor severidad están asociados con el esquema de misoprostol sin embargo la mayoría de las pacientes reportan que los efectos secundarios son tolerables. La satisfacción de las pacientes tanto con el esquema vaginal como sublingual es alta y la mayoría de las pacientes reportan que utilizarían el esquema de misoprostol para interrupciones futuras y también recomendarían el método a otras mujeres.
Usos adicionales del misoprostol
El misoprostol se utiliza para una amplia gama de condiciones incluyendo el tratamiento y prevención de la úlcera gástrica. El misoprostol también se utiliza para una variedad de indicaciones en ginecología y obstetricia incluyendo inducción del trabajo de parto, maduración cervical y aborto de mediados de trimestre. También se ha demostrado que el misoprostol es efectivo en el tratamiento de la hemorragia post-parto y falla de un embarazo temprano. [32]
