Aperçu et histoire
La mifépristone a été conçu au début des années 1980 par des chercheurs français de l'institut pharmaceutique de l'entreprise Roussel Uclaf. Alors qu'ils s'intéressaient aux molécules qui bloquent les récepteurs glucocorticoïdes, les chercheurs ont trouvés que certains composés bloquaient aussi les récepteurs de progestérone dont la forme est semblable. La mise-au-point du composé a mené à la production du RU486, le médicament qui porte maintenant le nom de mifépristone.
Les études cliniques de la mifépristone ont commencés en Europe en 1982. Les résultats des tests cliniques ont démontrés que lorsque prise seule, la mifépristone provoque l'avortement chez 60% des femmes enceintes jusqu'à 49 jours de grossesse. Les chercheurs ont ensuite découvert qu'en ajoutant une petite dose d’un composé analogue à la prostaglandine lors du dernier jour de traitement à la mifépristone, le taux complet d'avortement montait à plus de 95%. La France est devenu le premier pays à autoriser le régime à base de mifépristone et de prostaglandine pour les interruptions précoces de grossesse en 1988.
Mifépristone autour du monde
Depuis 1988, la mifépristone est autorisée pour l’interruption de grossesse dans quasiment une soixantaine d’autres pays. Autour du monde, des dizaines de millions de femmes se sont servis de mifépristone et un analogue de la prostaglandine pour mettre fin à une grossesse avec sureté et une efficacité impressionnante.
La mifépristone est vendue sous plusieurs marques autour du monde dont: Mifegyne®, Mifebort®, et Termipil®. Dans certains pays, la mifépristone et le misoprostol sont disponibles en combinaison dans un paquet (tel que Medabon®). La mifépristone peut aussi être disponibles dans d’autres pays sur le marché noir. La qualité de la mifépristone peut varier dans des marchés sans régulation, et sa source devrait être questionnée.
Mifepristone aux États-Unis
En septembre 2000, la US Food and Drug Administration (FDA) a autorisé l'utilisation de la mifépristone combinée au misoprostol pour l'interruption précoce de grossesse. Depuis l’autorisation du régime mifépristone/misoprostol, l’avortement par médicaments est devenu une composante intégrale aux soins de l’avortement aux États-Unis. Plus d’un million de femmes aux États-Unis se sont servi de mifépristone/misoprostol pour mettre fin à une grossesse, ce qui représente environ un cinquième des avortements précoces. Le nombre de fournisseurs d’avortement par médicaments a aussi augmenté de façon graduelle. Aux États-Unis, les marques commerciales de la mifépristone et du misoprostol sont respectivement Mifeprex™ and Cytotec®.
Mécanisme d'action de la mifépristone
La mifépristone (un stéroïde synthétique) est une anti-progestative qui bloque l'action de la progestérone, une hormone nécessaire au maintien d’une grossesse. En bloquant l'action de la progestérone, la mifépristone, modifie la lignine utérine (l'endométriome), entraine un saignement menstruel et cause l’évacuation de la lignine utérine. La mifépristone entraine aussi l’assouplissement du col de l'utérus et des contractions utérines.
La mifépristone est utilisée en conjonction avec le misoprostol. Le misoprostol est un produit analogue à la prostaglandine E1. En interagissant avec les récepteurs de la prostaglandine, le misoprostol entraine l’assouplissement du col de l'utérus et cause la contraction de l'utérus, ce qui mène à l'expulsion du contenu.
Protocole du traitement utilisant la mifépristone et le misoprostol
Une série de différents protocoles de traitement ont été approuvés autour du monde. Un grand nombre de recherches ont été conduites dans différents pays et ses résultats ont démontré que plusieurs de ces protocoles sont tout aussi efficaces. Une synthèse de ces protocoles et une série d’essais cliniques ont indiqué que le régime mifépristone/,isoprostol peut être utilisé avec très haute efficacité lors des neuf premières semaines de gestation lorsque 200mg de mifépristone est administré oralement et ensuite suivi de 400 à 800 microgrammes de misoprostol 24-48 heures plus tard. La misoprostol peut être administrée par voie buccale (dans la joue), par voie sublinguale (sous la langue) ou par voie vaginale. De plus en plus de recherches indiquent que ces deux médicaments peuvent être administrés à domicile, selon l’horaire et les circonstances particulières de la femme. Cependant, plusieurs pays règlementent le processus de façon que la mifépristone (et des fois la misoprostol) doivent être prise en clinique.
Une visite de suivi auprès d’un fournisseur de services de santé 1-2 semaines après l’avortement est souvent recommandée. Par contre, des études ont aussi remis en question le besoin de visite routinière en personne post-avortement. Les résultats d'analyses cliniques sur le régime à base de mifépristone et misoprostol conduites en Chine, à Cuba et en Inde indiquent que les femmes qui subissent un avortement incomplet sont capables de s'en rendre compte de façon juste. La recherche d'alternatives possibles aux visites en personnes pratiquées universellement, telle qu’un suivi par consultation téléphonique avec test de grossesse à domicile et la consultation en personne pour les patientes pour lesquelles il semble encore nécessaire sont toujours en cours. Dans les dernières années, des études ont démontré que les femmes enceintes peuvent se servir de mifépristone/misoprostol au travers les modèles de services délivrer de télémédecine.
Indépendamment du régime utilisé, plusieurs étapes sont nécessaires à l'avortement médical à base de mifépristone et de misoprostol.
- Étape I: Un praticien conseille la femme, documente le passé médical de la patiente et confirme l’âge gestationnel. Précision de l’âge gestationnel est très important et peut être déterminé par une évaluation clinique ou par ultrasons. Si le régime à base de mifépristone et de misoprostol est approprié pour la femme en question, elle doit prendre la mifépristone par voie orale. Des médicaments antidouleur sont souvent prescrits en même temps, au cas où la femme en aurait besoin.
- Étape II: Un à deux jours après avoir pris la mifépristone, la femme prend le misoprostol pour achever l'avortement. Cela peut être fait à la maison ou dans une clinique, selon le protocole de traitement. Dans certains cas, il est possible qu’une femme avorte après l’utilisation de seulement la mifépristone.
- Étape III: Plusieurs jours (jusqu'à quinze jours) plus tard, la femme confirme que son avortement est complet. Ceci peut être basé par sa propre évaluation (à l’aide d’une liste de symptômes typiques et un test de grossesse à domicile) ou en se présentant à la clinique. Des études ont démontré que la fin de la grossesse est souvent évidente cliniquement, mais il est parfois nécessaire d'avoir recours à des ultrasons pour en être sûr. La seule preuve qu'apportent les ultrasons dans le cas où la grossesse ne serait pas terminée concerne la persistance d'un sac gestationnel. Si l'avortement n'est pas terminé, le praticien discute alors des traitements possibles avec la patiente. Parmi ces options possibles, on trouve le fait d'attendre et de réévaluer plus tard l'état de l'avortement, la prescription de misoprostol supplémentaire ou l'aspiration du contenu de l'utérus.
Efficacité
De nombreuses études démontrent maintenant clairement l'efficacité et la sureté du traitement à base de mifépristone et de misoprostol. Environ 95-98% des femmes réussissent à mettre fin à leur grossesse avec l'utilisation de la mifépristone et du misoprostol à moins de 9 semaines suite au début des dernières menstruations. Les taux de réussite de l'interruption volontaire de grossesse médicalisée semblent à son mieux lorsqu’à un âge gestationnels plus tôt. Il y a des preuves récentes qui suggèrent que le régime mifépristone/misoprostol continu à faire effet au-delà de la neuvième semaine de gestation, mais l’efficacité diminue.
En ce qui concerne le calendrier de l’avortement, environ 67% des femmes auront mis fin à leur grossesse dans les quatre heures suivant l'utilisation de misoprostol et environ 90% des femmes auront mis fin à leur grossesse dans les 24 heures après l’utilisation du misoprostol.
Pour les femmes dont l’avortement n'a pas été complet, une intervention par aspiration peut être nécessaire. Les raisons pour une intervention par aspiration inclus: un saignement prolongé et excessif, un avortement incomplet (reste de tissu fœtal dans l'utérus), ou une grossesse non terminée. L'aspiration en vue de mettre fin à la grossesse peut aussi être accomplie à la demande de la femme ou du praticien. Des grossesses non terminées ont lieu chez moins de 1% des cas lorsque le traitement a été commencé avant 49 jours de grossesse.
Éligibilité
La plupart des femmes avec une grossesse de moins de 63 jours peuvent utiliser le traitement à base de mifépristone et de misoprostol. Si l'utilisation de mifépristone et de misoprostol ne donne pas lieu à un avortement complet, l’intervention par aspiration peut être nécessaire. Les femmes qui envisagent le traitement à base de mifépristone et misoprostol devraient être en mesure de subir une procédure d’aspiration si jugée nécessaire.
Contre-indications
Femmes avec une grossesse ectopique (en dehors de l'utérus) soupçonnée ou confirmée; allergie à la mifépristone ou au misoprostol; utilisation chronique de corticostéroïdes; insuffisances surrénales chroniques; coagulopathie ou suive une thérapie avec anticoagulants, et/ou porphyrie de naissance sont contre-indiqués de se servir du régime mifépristone/misoprostol.
De plus, si un dispositif intra-utérin (DIU) est en place, il doit être enlevé avant le début du traitement mifépristone/misoprostol. Par ailleurs, les femmes avec des conditions médicales chroniques, telles que l'hypertension, des maladies hépatiques ou rénales sévères et anémies accrues doivent être évaluées individuellement au cas par cas.
Effets, effets secondaires et complications
Effets
Comme effets secondaires, il est normal d’éprouver des crampes abdominales ou des saignements; se sont caractéristiques de l'avortement lui-même. Beaucoup de femmes ou de praticiens rapportent des crampes ou de douleurs abdominales semblables à celles ressenties lors de menstruation abondante ou d’une fausse-couche spontanée. Le saignement vaginal décrit par les femmes varie de façon significative par son intensité et sa durée. Une étude sur la mifépristone utilisée avec une prostaglandine vaginale pour cesser les grossesses jusqu'à 63 jours a démontré que la perte médiale de sang était d'environ 75 ml, comparés à 50 ml qui est typiquement perdu lors des menstruations. Un saignement léger peut durer une à trois semaines, avec une médiane de 9-13 jours. La période de saignement le plus lourd apparait en général lorsque les produits de conceptions sont évacués et dure pendant 1 à 4 heures.
Effets secondaires
Les effets secondaires du traitement incluent: nausée, vomissement, diarrhée, fièvre et frissons. Dans la plupart des cas, les effets secondaires peuvent être gérés avec conseils adéquats et traitements symptomatiques appropriés, par exemple les analgésiques oraux contre la douleur. L'élévation de la température (plus de 100.4°F ou 38°C) qui persiste pendant plus de quatre heures ou qui commence 6 à 8 heures après l'administration du misoprostol requiert la consultation d'un médecin.
À date, il n’y a aucune preuve que la mifépristone a des effets tératogènes sur le foetus. Plusieurs études de cas ont associé l'utilisation de misoprostol avec une malformation des membres et le syndrome de Mobius. Cependant, une relation causale absolue entre le misoprostol et des déformations du foetus n’a pas encore été mise en évidence par des tests cliniques.
Complications
En cas rares, le saignement utérin peut être extrêmement important et prolongé. Environ 1% de femmes épreuves des saignements utérins qui requiert une intervention par aspiration et environ 0.1% requiert une transfusion. Moins de 1% éprouveront grossesse poursuivie. Dans 2% à 5% des cas, l'interruption de grossesse par médicaments est incomplète. Les patientes peuvent avoir recours à une intervention par aspiration pour résoudre un avortement incomplet, mettre fin à une grossesse non terminée ou pour contrôler le saignement.
Acceptabilité
Des études aux États-Unis, en Europe, en Asie, en Amérique Latine, et dans le Moyen-Orient ont démontré des taux d'acceptabilité très élevés parmi les patientes utilisant le traitement à base de mifépristone et misoprostol. En effet, plus de 90% des femmes dans la plupart des études sont satisfaites par le traitement. Plusieurs études ont trouvé que plus de 85% des femmes choisiraient le traitement de nouveau et le recommanderaient à une amie. Même parmi les femmes qui font l'expérience d'un avortement incomplet, plus des deux tiers se disent prêts à utiliser le traitement à nouveau.
Les femmes témoignent uniformément que les aspects les plus appréciables du traitement à base de mifépristone/misoprostol sont :
- L'absence de recours à la chirurgie ou à l'anesthésie;
- La perception d'un processus plus " naturel ";
- L'intimité; et
- l’aspect pratique
Les femmes témoignent uniformément que les effets les plus désagréables du traitement sont :
- La durée et le degré du saignement;
- Le nombre de consultations; et
- L'incertitude sur le succès (avortement complet) du traitement.
Usage additionnel de la mifépristone
Des recherches sont présentement en cours pour étudier d’autres usages avantageux de la mifépristone. Un des enjeux est l'effet de la mifépristone sur la provocation de l'accouchement, le traitement de l'infertilité, et le traitement de tumeurs fibroïdes ou des méninges. Des études ont aussi démontré que lorsque pris à faible dose, la mifépristone peut servir comme méthode contraceptive effective post-coïtale.
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