 |
|
|
|
|
|
|
|
نظام الميفبرستون و الميسوبروستول
Mifepristone and Misoprostol
طور الميفبرستون في أوائل العقد 1980 من قبل باحثين في شركة الأدوية الفرنسية روسال أوكلاف (Roussel Uclaf). أثناء بحثهم حول مضادات لمستقبلات الغلوكوكورتيكويد، إكتشف الباحثون أن بعض هذه المضادات تمنع مستقبلات البروجستن ذات الشكل المتشابه لمستقبلات الغلوكوكورتيكويد من إستقبال البروجستن. تحسين هذه المواد أدى إلى تصنيع ال RU 486 المعروف بالميفبرستون.
بدأت التجارب على الميفبرستون في أوروبا في سنة 1982. أظهرت النتائج أن إستعمال الميفبرستون وحده خلال 49 يوما من الحمل يولد إجهاض تام (كامل) في 60-80% من النساء. وإكتشف الباحثون أنه يزيد معدل الإجهاض التام عن نسبة 95% بإضافة الجرعات الصغيرة من نظير للبروستغلاندن في اليوم الأخير من العلاج. أصبحت فرنسا البلد الأول لترخيص إستعمال نظام الميفبرستون ونظير للبروستغلاندن للإجهاض أثناء الحمل المبكرفي1988. [1]
في عام 1988، أصبحت فرنسا البلد الأوّل الذي شرع إستعمال مركّب الميفبرستون و نظير البروستغلاندن للإجهاض أثناء الحمل المبكّر . وشرع لميفبرستون للإستعمال في حالات الإجهاض الكيميائيّ لاحقًا فيما يزيد عن عشرين بلد آخر في كلّ أنحاء العالم من ضمّنهًا النّمسا، بلجيكا، الصّين، الدّنمارك، فنلندا، بريطانيا العظمى، اليونان، إسرائيل، لوكسمبورج، هولندا، نيوزيلندا، النّرويج، روسيا، جنوب أفريقيا، أسبانيا، السّويد، سويسرا، تايوان، تونس، أوكرانيا و الولايات المتّحدة . تظهر الخريطة التّالية الإنتشار العالمي للموافقة على إستعمال الميفبرستون للإجهاض الكيميائي :
خريطةالإنتشار العالمي للموافقة على إستعمال الميفبرستون للإجهاض الكيميائي بمعاونة مجلس السّكّان
عالميا، استخدمت الملايين من النّساء نظام الميفبرستون و نظير البروستغلاندن لإنهاء الحمل بأمان و فعاليّة. وتشير الدراسات إلى زيادة بنسبة الإجهاض الذي يتم أثناء الحمل المبكر في فرنسا، السّويد و بريطانيا العظمى، حيث الميفبرستون متوفر لأكثر من عقد وهذا دليل أن توفر هذا النظام أمكن وشجع إجراء الإجهاض أثناء الحمل الباكر. [2]
يتوفر الميفبرستون في بلاد أخرى من خلال السّوق السّوداء . تختلف جودة الميفيبريستون في الأسواق الغير منظّمة و لهذا يجب أن يُدقق في إختيارالمصدر
في سبتمبر 2000، إدارة الطعام والعقار الأمريكيّة وافقت على إستعمال الميفبرستون والميسوبروستول للإجهاض الكيميائيّ أثناء الحمل المبكّر . وإرتفع عدد النساء في الولايات المتّحدة التي تستعمل نظام الميفبرستون / الميسوبروستول لنهاية الحمل أثناء الحمل المبكّرإلى ما يزيد عن 130،000 إمرأةً. كما أنه إرتفع عدد مزوّدي وسائل الإجهاض الكيميائيّ كبديل للإجهاض الجراحي. [3] الأسماء التّجاريّة للميفبريستون و للميسوبروستول في الولايات المتّحدة هي ™ ميفيبريكس Mifeprex™ و ® سيتوتيك Cytotec® على التّوالي .
الميفبرستون ( منشّط صناعيّ ) هو مضادّ للبروجيستين، فهو يعيقّ عمل البروجسترون (هرمون ضروريّ للمحافظة على الحمل) والنتيجة هي تغيرفي بطانة الرّحم وهذا يؤدي إلى النّزيف الخاصّ بالطّمث فتتفتت بطانة الرّحم. يسبب الميفبرستون أيضًا تليين عنق الرّحم والطّلق الرّحمي.
يُسْتُخْدِمَ الميفبرستون بالاشتراك مع الميسوبروستول الذي هو نظير البروستغلاندن E1. يسبّب الميسوبروستول ليونة عنق الرّحم وإنكماش الرّحم من خلال التّفاعل مع مستقبلات البروستغلاندن، والنتيجة هي طرد محتويات الرّحم .
أَقَرإستعمالَّ نظام الميفبرستون / الميسوبروستول لمدة 49 يوما من الحمل. يتطلب هذا النظام تناول 600 ميليغرام من الميفبرستون شفويًّا في المرحلة الأول ( ™ ميفيجاين ) (Mifegyne ™) وثم تناول 400 مايكروغرام من الميسوبروستول شفويًّا أو إدخال ميليغراما واحدا من الجيميبروست (Gemeprost) (نظير البروستغلاندن) عن طريق المهبل خلال 36-48 ساعة بعد تناول الميفبرستون . يجب العودة لزيارة الطبيب لتحديد سواء قد أُنْهِيَ الحمل خلال 10-14 يوما بعد تناول الميفبرستون . [4]
الولايات المتّحدة: النظام الموافق عليه من قبل إدارة الطعام والعقار في الولايات المتحدة الأمركية (US FDA)
وافقت إدارة الطعام والعقار على النظام الفرنسيّ الأصيل للميفبرستون وللميسوبروستول الذي طوّر منذ أكثر من عقد وأَقَر َّإستعمال نظام الميفبرستون / الميسوبروستول لمدة 49 يوما من الحمل . تحدّد إدارة الطعام والعقار أنّ الإمرأة يجب أن تتناول أولا 600 ميليغراما من ميفيبريكس (Mifeprex™) شفويًّا وبعد يومين تتناول 400 مايكروغراما من الميسوبروستول شفويًّا. ويجب العودة لزيارة الطبيب بعد أربعة عشر يومًا من تناول الميفبرستون لتحديد سواء قد أُنْهِيَ الحمل إم لا.
أظهرت عدد من الدّراسات وجود أ نظمت فعالة وآمنة بديلة لنظام إدارة الطعام والعقار والتعديل المشترك لهذه الأنظمة هو تخفيض جرعة الميفبرستون إلى 200 ميلليغرام. [5] و أظهرت الدّراسات أيضا أن الميسوبروستول يمكن أن يدخل عن طريق المهبل بعد يوم، أو يومين أو ثلاثة أيّام من إستعمال الميفبرستون،وذلك دون أي إنقاص في فاعليّة النظام. [6] أظهرت دّراسات أخرى أن نظام الميفبرستون / الميسوبروستول ممكن أن يسْتخَدم لمدة 63 يوما من الحمل. [7] تساند التّجربة الشّاسعة أنه بإمكان الإمرأة تناول أو إدخال الميسوبروستول في منزلها بأمان و فاعليّة. شملت عدّة منظّمات مختصة هذه التّعديلات في توجيهاتها.
بحثت الدّراسات الحديثة في الحاجة إلى زيارة الطبيب للتأكد من إنتهاء الحمل وإتمام الإجهاض، خاصّة في حالات الإجهاض التي تحدث حلال 49 يوما من الحمل . [8] تقترح نّتائج تّجارب أجريت في الصّين، كوبا، و الهند أن النّساء اللواتي يعانين من الإجهاض الغير تام أو النّاقص قادرات أن يتعرّفن على حالتهن بأنفسهن. [9] كما أنه يجري التحقيق في البدائل لزيارة الطبيب. تقترح إحدى هذه البدائل المتابعة بواسطة الهاتف وفحوصات الحمل المنزلية للنساء اللواتي لسن بخطر أو المتابعة في عيادة الطبيب للنساء اللواتي يمكن أن يعانين من خطر.
.يقارن الجدول التّالي النظام الفرنسي، نظام منظمة الغذاء و الدواء و النّظام على أساس الدّليل .
جرعة الميفبرستون
اليوم الأول: 600 ميليغرام
جرعة الميسوبروستول
بصرف النّظر عن أي من الأنّظمة أُسْتُخْدِمَ، هناك عدّة خطوات مشتركة عند إستعمال نظام الميفبرستون والميسوبروستول للإجهاض الكيميائي.
- خطوة 1 : يقوم الطّبيب بمعاينة الإمرأة، يطلع على حالتها الصحية ويجري لها الفحص السريري و المخبري اللازم. تحديد تاريخ الحمل يجب أن يكون دّقيقا وحاسما و يمكن أن يحدد من خلال إمّا التقييم الجسدي أوالموجات فوق الصوتيّة . تتناول الميفبرستون شفويًّا إذا كانت الإمرأة مؤهّلةً للخضوع لإجهاض كيمائي باستخدام نظام الميفبرستون / الميسوبروستول. ويحدد الدواء اللازم للألم للإستعمال عند الضرورة.
- الخطوة 2 : تتناول الإمرأة الميسوبروستول لإكمال الإجهاض يّوما واحدا إلى ثلاثة أيام بعد تناول الميفبرستون . يمكن تناول الميفبرستون في المنزل أو في العيادة. نادرًا ما، يتم الإجهاض بعد إستعمال الميفبرستون وحده .
- الخطوة 3 : تعود الإمرأة لزيارة الطبيب للتّأكّد من أنه تم الإجهاض الكامل والتام خلال 15 يوم بعد الخطوة الثانية. في أغلب الأحيان يكون الفحص الجسدي كاف للتّأكّد أن الإجهاض كامل، لكنّ أحيانًا موجات الفوق الصّوتيّة ضروريّة لمزيد من التأكد. النتيجة الوحيدة لموجات الفوق الصّوتيّة التي تبيّن أن إجهاض غير كامل هي وجود كيس مستمرّ متعلّق بالرحم يجب على الطّبيب مناقشة الإحتمالات المختلفة في حال كان الإجهاض غير كامل وتتضمّن هذه الإحتمالات الإنتظار و إعادة التقييم، تناول جرعات إضافية من الميسوبروستول أو الخضوع للإمتصاص الخوائي .
بيّنت دراسات كثيرة فاعليّة وأمان نظام الميفبرستون والميسوبروستول. يؤدي هذا النظام إلى الإجهاض التام بنسبة %95 من النّساء اللواتي يستخدمنه خلال49 يوما من بدء الحيض الأخير. لكن ينخفض معدل الإجهاض التام إثر إستخدام نظام الميفبرستون / الميسوبروستول بعد 8 أسابيع من الحمل . [10]
يحصل إجهاض تامّ خلال أربع ساعات من استخدام الميسوبروستول بنسبة 67% من الحالات التي يستعمل فيها هذا النظام. يحصل إجهاض تامّ خلال 24 ساعة من استخدام الميسوبروستول بنسبة 90 % من الحالات التي يستعمل فيها هذا النظام.
يستلزم إجراء إجهاض جراحي في حال لم يحصل الإجهاض التام أو الكاملّ. تتضمن الأسباب لإجراء إجهاض جراحي النّزيف الطّويل أو الزّائد، الإجهاض النّاقص ( بقايا النّسيج الجنينيّ في الرّحم ) أو إستمراريةّ الحمل. كما أنه قد يتم الإجهاض الجراحيّ بناء على طلب المرأة أو المزوّد. يستمرّ الحمل بنسبة أقلّ من 1% في الحالات التي يتابع فيها نظام الميفبرستون / الميسوبروستول خلال49 يوما من الحمل.
تستطيع معظم النّساء إستخدام نظام الميفبرستون / الميسوبروستول خلال 63 يوم من الحمل. في الحالات التي لا يحصل إجهاض تامّ ، أجراء الإمتصاض الخوائي أو الاتّساع و التّنظيف قد يكون ضروريّ .
يوجد عدد من موانع الإستعمال لإستخدام نظام الميفبرستون والميسوبروستول، و تتضمّن هذه الموانع الحمل خارج الرّحم المؤكّدا أو المشتبه به، تاريخ الحساسية إلى إمّا الميفبرستون أو الميسوبروستول، الإستخدام الشّامل المزمن للستيرويد القشري، المرض الكظري المزمن ّ، أمراض تجلط الدم أو العلاج الحاليّ بموانع التجلط، و ورث مرض بورفيريا . يجب أن تُزِيل اللّولب قبل متابعة نظام الميفبرستون والميسوبروستول في حال كانت الإمرأة تستعمل اللّولب. [11] بالإضافة لذلك، يجب أن تُقَيَّمَْ النّساءاللواتي يعانون من أمراض مزمنة، متضمّنًا ارتفاع ضغط الدّم، المرض الكلويّ أو الكبديّ و فقر الدم الشديد بشكل فرديّ قبل متابعة نظام الميفبرستون والميسوبروستول .
تتشابه بعض الآثار الجانبيّة إثر إستخدام نظام الميفبرستون والميسوبروستول مثل ألم الحوض ّ و النزيف والشّدّ العضليّ بعوارض الحيض الثقيل وهذه الأثار هي علامات الإجهاض . يمكن أن يختلف النّزيف بدرجة كبيرة من خلال الفترّة و القسوة، و الكثير يبلغ أن النّزيف إثر إستخدام نظام الميفبرستون والميسوبروستول يشابه الحيض الثقيل أو سقوطًا تلقائيًّا .أوجدت دراسة تبحث مفعول نظام يستخدم الميفبرستون وبروستاجلاندين عن طريق المهبل لمعاملة النّساء خلال 63 يوم حمل أن معدل كمية الدم أثناء النزيف كان حوالي 75 ميليليتر بالمقارنة ب50 ميليليتر من الدم أثناء الحيض. [12] تُرتْبَط كمية النّزيف يفترةالحمل و يمكن أن تمتدّ إلى مئات الميليليترات.يمكن أن يستمرّ الطمث الخفيف والنزيف لمدة 1- 3 أسابيع . قد يدوم النّزيف على معدل 9-13 يوما . تحدث أشدّ فترة للنزيف عندما يحدث الإجهاض و يستمرّ النّزيف الشديد لمدّة 1 -4 ساعات . [13]
الآثار الجانبيّة تتضمّن الغثيان، التقيّأ، الإسهال، الحمّى و قشعريرة . تعالج الآثار الجانبيّة بالإستشارات المناسبة و العلاج المناسب للعوارض، مثل مسكّنات شفويّة للألم في أغلب الأحيان. يتطلب ارتفاع الحرارة ( أي إرتفاع يزيد عن 100.4 درجة فرنهيت أو 38 درجة سيلسوس ) الذي يُدوم أكثر من أربعة ساعات أو يبدأ فيما يزيد عن 6 - 8 ساعات بعد إدارة الميسوبروستول إستشارة طبيب. لا يوجد أي دّليل أن لدى الميفبرستون آثار ماسخة على الجنين . ربطت عدّة تقارير استخدام الميسوبروستول بعيوب الطّرف و أعراض موبيس . لكنّ، لم تثبت علاقة سببيّة مطلقة بين استخدام الميسوبروستول و التّشوّهات في الوقت الحالي. يجب أن تُخْبَر النّساء اللواتي يستخدمن نظام الميفبرستون والبروستاجلاندين بآثار ماسخة الممكنة لهذه المخدّرات .
التعقيدات
نّادرا ما يكون نّزيف الرّحم شديدا جدًّا أو طويلا . يعامل بعض الأطبّاء النّزيف الزّائد بمركّب شبه قلويّ الارغوت مثل ميتهيليرجونوفاين ماليت ( ميتهيرجاين ) قبل اللّجوء إلى الإمتصاص الخوائي. نادرا ما يكون النّزيف هامّ بالقدر الكافي للحاجة لنقل الدّم و يحدث في الأغلب بعد مرورأسبوع إلى ثلاثة أسابيعً بعد تناول الأدوية . تتعرض تقريبًا نسبة 1% من النّساء اللواتي إتبعن نظام ميفيبريستون / ميسوبروستول لنّزيف الرّحم الذي يتطلّب الإمتصاص الخوائي و تتعرض نسبة حوالي % 0.1 فقط لنّزيف الرّحم الذي يتطلّب نقل الدّم . [14]
لا يتم الإجهاض الكامل أو التام في 2 % إلى %5 من الحالات فقط. قد يستلزم إجراء الإمتصاص الخوائي ( إجهاض جراحيّ ) إما لمعالجةّ إجهاض ناقص، أو لإنهاء حمل مستمرّأو للسّيطرة على النزيف .
اظهرت دراسات اجريت في الولايات المتحدة، أوروبّا، آسيا، أمريكا اللّاتينيّة و الشّرق الأوسط أن المعدّلات لقبول إستخدام نظام ميفيبريستون / ميسوبروستول مرتفعة بين المرضى. [15] ما يزيد عن %90 من النّساء في معظم الدّراسات راضيات بالنّظام . وأظهرت دراسات أخرى أن ما يزيد عن 85% من النّساء سيخترن النّظام ثانيةً وأيضًا ينصّحن النّظام لصديقة . [16] أبلغت أكثر من ثلثي النّساء اللواتي عانين من إجهاض ناقص أنهن سيستخدمن النّظام ثانيةً . [17]
أبلغت النساء أن أفضل سمات نّظام الميفيبريستون / الميسوبروستول تتضمّن :
- تجنّب الجراحة و التّخدير،
- الفهم أن العمليّة أكثر طبيعيّة،
- الخصوصيّة،
- مريحة
أبلغت النساء أن السمات الغيرمحبوبة في نّظام الميفيبريستون / الميسوبروستول تتضمّن :
- طول و درجة النّزيف،
- عدد زيارات العيادة،
- الشّكّ بنتائج النظام في حصول إجهاض تامّ .
تجري في الوقت الحاضر الأبحاث لدراسة الفوائد الأخرى للميفيبريستون .و تضمّن هذه الدراسات: إستعمال الميفيبريستون في تحريض الولادة، علاج العقم، و علاج الليفاني وورم السحائي.
مراجع:
[1] Creinin MD. Medical abortion regimens: historical context and overview. Am J Obstet Gynecol. 2000; 183: S3-S9.
[2] Jones R, Henshaw S. Mifepristone for Early Medical Abortion: Experiences in France, Great Britain and Sweden. Perspectives on Sexual and Reproductive Health. 2002; 34(3): 154-161
[3] Finer L, Henshaw S. Abortion Incidence and Services in the United States in 2000. Perspectives on Sexual and Reproductive Health. 2003; 35(1): 6-15.
[4] Mifegyne website: http://www.biam2.org/www/Spe5302.html
[5] Von Hertzen H. Research on regimens for early medical abortion. JAMWA. 2000; 35(3): S133-136.
[6] Schaff E, Fielding SL, Westhoff C, Ellertson C, Eisinger Stadalius LS, Fuller L. Vaginal misoprostol administered 1, 2, or 3 days after mifepristone for early medical abortion: A randomized trial JAMA. 2000; 284(15): 1948-1953.
[7] Newhall E, Winikoff B. Abortion with Mifepristone and Misoprostol: Regimens, Efficacy, Acceptability and Future Directions. Am J Obstet Gyncol. 2000; 183(2): S44-53.
[8] Grossman D, Ellertson C, Grimes D, Strickler J, Walker D, Harper C. Mandatory follow-up examinations after first-trimester induced abortion: A review. (Need to have full citation at some point); Harper C, Ellertson C, Winikoff B. Could American women use mifepristone-misoprostol pills safely with less medical supervision? Contraception. 2002; 65: 133-142.
[9] Ellertson C, Elul B, Winikoff B. Can women use medical abortion without medical supervision? Reproductive Health Matters. 1997; 9: 149-161.
[10] Spitz I, Bardin C, Benton L, Robbins A. Early Pregnancy Termination with Mifepristone and Misoprostol in the United States. N Eng J Med. 1998; 338: 1241-1247.
[11] Ellertson C, Waldman S. The Mifepristone-Misoprostol Regimen for Early Medical Abortion. Current Women's Health Reports 2001; 1: 184-190.
[12] Rodger MW, Baird DT. Blood loss following induction of early abortion using mifepristone (RU 486) and a prostaglandin analog (gemeprost). Contraception. 1997; 56(3): 165-168.
[13] Spitz IM, Bardin CW, Benton L, Robbins A. Early pregnancy termination with mifepristone and misoprostol in the United States. N Engl J Med. 1998; 338(18):1241-1247.
[14] World Health Organization Task Force on Post-ovulatory Methods of Fertility Regulation. Termination of pregnancy with reduced doses of mifepristone. British Medical Journal. 1993; 307 (6903): 532-537; Spitz IM, Bardin CW, Benton L, Robbins A. Early pregnancy termination with mifepristone and misoprostol in the United States. N Engl J Med. 1998; 338(18):1241-1247.
[15] Clark S, Ellertson C, Winikoff B. Is medical abortion acceptable to all American women: The impact of sociodemographic characteristics on the acceptability of mifepristone-misoprostol abortion. JAMWA. 2000; 35(3): S177-182; Bygdeman M, Gemzell K, Marions L. Medical termination of early pregnancy: The Swedish experience. JAMWA. 2000; 35(3): S195-196; Shangchun, W. Medical abortion in China. JAMWA. 2000; 35(3): S197-199; Coyaji K. Early medical abortion in India: Three studies and their implications for abortion services. JAMWA. 2000; 35(3): S191-194; Newhall E, Winikoff B. Abortion with mifepristone and misoprostol: Regimens, efficacy, acceptability and future directions. Am J Obstet Gynecol. 2000; 183(2): S44-53; Elul B, Hajri S, Ngoc N, Ellertson C, Ben Slama C, Pearlman E, Winikoff B. Can women in less-developed countries use a simplified medical abortion regimen? Lancet 2001; 357: 1402-1405.
[16] Schaff E, Fielding S. A comparison of the Abortion Rights Mobilization and Population Council trials. JAMWA. 2000; 35(3): S137-140; Clark S, Ellertson C, Winikoff B. Is medical abortion acceptable to all American women: The impact of sociodemographic characteristics on the acceptability of mifepristone-misoprostol abortion. JAMWA. 2000; 35(3): S177-182.
[17] Clark S, Ellertson C, Winikoff B. Is medical abortion acceptable to all American women: The impact of sociodemographic characteristics on the acceptability of mifepristone-misoprostol abortion. JAMWA. 2000; 35(3): S177-182.