 |
|
|
|
|
|
|
|
نظام الميثوتريكسيت والميسوبروستول
Methotrexate and Misoprostol Regimen
يتوفرالميثوتريكسيت في الولايات المتّحدة لعلاج السّرطان منذ سنة 1953. يُسْتُخْدِمَ الميثوتريكسيت أيضًا منذ الثّمانينيّات لمعالجة ا لحمل خارج الرّحم. و ّحقق المزوّدون والباحثون في استخدام الميثوتريكسيت للإجهاض أثناء الحمل الباكر عندما أخّرت البيئة السّياسيّة في الولايات المتّحدة الموافقة على توفّر وإستعمال ا لميفيبريستون للإجهاض الكيميائي. بدأ المحقّقون دّراسة استخدام جرعات قليلة من الميثوتريكسيت والميسوبروستول للإجهاض أثناء الحمل المبكّر في عام 1993. أظهرت هذه الدّراسات فعالية نّظام الميثوتريكسيت والميسوبروستول لإنهاء الحمل المبكّر.
الميثو تريكسيت مضادّ للأ يضة . يعيق الميثوت ريكسيت إنتاج ثيم يداين، مطلب لترك يب الدي.إن.إيه، بس دّ الأنزيم ردكتا ز ديهيدروفوليت و يتدخّل في نموّ ال خليّة و بصفة خاصّ ة يتدخّل بسرعة تق سيم الخلايا الذي ينتج في المرض ال رأبي، أمراض ذات ي المناعة و الحم ل . يؤثّر الميثوت ريكسيت على الأر ومة اغتذاية خلو ية و يمنع عمليّ ة الغرس وليس فق ط إضعافها. [18]
يُسْتُخْدِمَ ا لميثوتريكسيت م ع الميسوبروستو ل (الاسم التّجار يّ في الولايات ا لمتّحدة سيتوتيك®) . الميسوبروستو ل نظير للبروستا جلاندين E1. يتفاع ل الميسوبروستو ل مع مستقبلات ا لبروستاجلاندي ن ويسبّب لعنق ال رّحم أن يلين و ال رّحم للانكماش، والنتيجة هي طرد محتويات الرّحم .
لا يوجد في الوقت الحالي بروتوكول متفق عليه من قبل منظمة الغذاء و الدواء لنظام الميثوتريكسيت والميسوبروستول لإنهاء الحمل المبكّر . لكنّ، أظهرت عدد من التّجارب أن فعالية نظام الميثوتريكسيت والميسوبروستول في إنهاء الحمل المبكّر جدًّا( حمل لمدّة 49 يوم ) هي بنسبة % 95. يتوفّر الميثوتريكسيت بسهولة للأطبّاء في الولايات المتّحدة كما أن القانون يسمح للأطبّاء الأمريكيّين بإستغلال البروتوكول على أساس الدّليل و توجيهات المنظّمات المتخصصة تسمح بهذه الممارسات .
يبدأ النظام على أساس الدّليل الأكثر شيوعا بحقن 50 ميليغرام \ ميتر مربع من الميثوتريكسيت داخل العضل أو تناول 50 ميليغرام من الميثوتريكسيت شّفويا في اليوم الأول. ثم تدخل المرأة 800 مايكروغراما من الميسوبروستول عن طريقة المهبل في منزلها بعد ثلاثة إلى سبعة أيّام. تعود الإمرأة لزيارة المزوّد بعد أسبوع تقريبًا من إستعمال الميثوتريكسيت (أي اليوم السابع) . في حال أظهرت الموجات الفوق صوتيّة أن الإجهاض لم يتم ، تعاود المرأة إدخال 800 مايكروغراما من الميسوبروستول بطريقة متعلّقة بالمهبل في المنزل. تعود المرأة للتّقييم النّهائيّ بعد أربعة أسابيع من إستعمال الميثوتريكسيت (أي اليوم الثامن والعشرون) . لكنّ، في حال لوحظ أثناء زيارة المتابعة الأولى (أي اليوم السابع) نّشاط قلبيّ للنّاشئ على موجات الفوق الصّوتيّة،تعطى المرأة جرعة إضافيّة من الميسوبروستول وتعود للمتابعة في اليوم الرابع عشر. يجب إجراء الإمتصاص الخوائي في حال لم يكن الإجهاض كامل في إحدى الزيارات التي تتم في اليوم 28 أو اليوم 14ً
أظهرت دّراسات أجريت في الولايات المتّحدة أن معدّلات الإجهاض التام هي متشابهة عند تناول الميثوتريكسيت شّفويا أو حقنه داخل العضل. أظهرت الدراسات أن ترطّيب الميسوبروستول قبل الإستعمال لا تؤثر على الفاعليّة. [19]
يحصل إجهاض تامّ بنسبة %95 من النساء اللواتي يستعملن نظام الميثوتريكسيت والميسوبروستول خلال 49 يوم من الحمل . ينخفض معدّل الإجهاض التامّ نتيجة إستخدام وسائل الإجهاض الكيميائي في حالات الحمل المتقدم. يؤدي هذا النظام إلى الإجهاض التام بنسبة %95 من النّساء اللواتي يستخدمنه خلال 49 يوما من بدء الحيض الأخير. و يؤدي هذا النظام إلى الإجهاض التام بنسبة %82 من النّساء اللواتي يستخدمنه خلال50-56 يوم من الحمل. [20]
يختلف توقيت الإجهاض إلى حدّ ما بالرّغم من أنّ فاعليّة نظام الميثوتريكسيت والميسوبروستول شبيهة لفاعليّة نّظام الميفيبريستون والميسوبروستول خلال 49 يوم من الحمل. يحدث الإجهاض أربعة أسابيع بعد إستعمال الميسوبروستول في 1\5 من النساء اللواتي يستخدمن نظام الميثوتريكسيت والميسوبروستول.
يستلزم إجراء إجهاض جراحي في حال لم يحصل الإجهاض التام أو الكاملّ. ُتتضمن الأسباب لإجراء إجهاض جراحي النّزيف الطّويل أو الزّائد، الإجهاض النّاقص ( بقايا النّسيج الجنينيّ في الرّحم ) أو الحمل المستمر(أي إستمرارية الحمل أثر فشل الإجهاض). قد يتم الإجهاض الجراحيّ بناء على طلب المرأة أو المزوّد. يفشل الإجهاض ويستمر الحمل عند إستعمال نظام الميثوتريكسيت والميسوبروستول بنسبة أقلّ من 1% من الحالات.
تستطيع معظم النّساء إستخدام نظام الميثوتريكسيت والميسوبروستول للإجهاض أثناء الحمل المبكر. بيّنت بروتوكولات النظام على أساس الدّليل في الولايات المتّحدة أن نظام الميثوتريكسيت والميسوبروستول أكثر فعالية في إنهاء الحمل أذ أستعمل خلال 49 يوم من الحمل . لكنّ، تستخدم النّساء نظام الميثوتريكسيت والميسوبروستول خلال 50-56 يوم من الحمل بأمان و بفاعليّة. [21] تحديد تاريخ الحمل يجب أن يكون دّقيقا وحاسما و يمكن أن يحدد من خلال إمّا التقييم الجسدي أوالموجات فوق الصوتيّة . أظهرت دراسات فاعليّة الميثوتريكسيت في معالجة الحمل خارج الرّحم و لهذا يفضل إستعمال نظام الميثوتريكسيت والميسوبروستول لمعالجة الحمل خارج الرّحم. يستلزم إجراء إجهاض جراحي في حال لم يحصل الإجهاض التام أو الكاملّ. يجب أن تطلع النّساء اللواتي يعتمدن نظام الميثوتريكسيت والميسوبروستول على هذا الإحتمال .
هناك عدد من موانع الإستعمال لإستخدام نظام الميثوتريكسيت والميسوبروستول. و تتضمّن هذه الموانع تاريخ الحساسية إلى إمّا الميثوتريكسيت أو الميسوبروستول، أمراض تجلط الدم أو فقر الدم الشديد ة، المرض الكلويّ أو الكبديّ المزمن أو الحادّ، مرض إلتهاب الأمعاء الحاد، أو اضطرابات الاستيلاء. يجب أن تُزِيل اللّولب قبل متابعة نظام الميثوتريكسيت والميسوبروستول في حال كانت الإمرأة تستعمل اللّولب.
لاتوجد بيانات حتّى الآن تؤكد تأثير إضافة الفوليت على فاعليّة نظام الميثوتريكسيت والميسوبروستول. بوجهٍ عامّ، يجب على الإمرأة إيقاّف استخدام ملاحق الفوليت لمدّة أسبوع واحد بعد إدارة الميثوتريكسيت. [22] قد يُنْصَحْنَ النّساء أن يوقّفن استهلاك الخضروات المورقة، الفول و لحوم عضوية لمدّة أسبوعين بعد إدارة الميثوتريكسيت أيضًا . لكنّ، لم تقيم دراسات ضرورة التّعديلات الغذائيّة .
تتشابه بعض الآثار الجانبيّة إثر إستخدام نظام الميفبرستون و الميسوبروستول مثل ألم الحوض ّ و النزيف والشّدّ العضليّ .بعوارض الحيض الثقيل وهذه الأثار هي علامات الإجهاض . يمكن أن يختلف النّزيف المهبليّ بدرجة كبيرة من خلال الفترّة و القسوة، و الكثير يبلغ أن النّزيف يشابه الحيض الثقيل أو سقوطًا تلقائيًّا. يزيد النزيف نزيف الحيض الثقيل ويمكن أن يستمر لمعدل أسبوعين أو ثلاثة.
تتضمّن الآثار الجانبيّة للميثوتريكسيت الغثيان، تتقيّأ، الإسهال، الحمّى و القشعريرة وجع الرأس، الدوخة، والتشوهات العديدة للجنين تتضمّن الآثار الجانبيّة للميسوبروستول الغثيان، التقيّأ، الإسهال، الحمّى و القشعريرة . تعالج الآثار الجانبيّة من خلال الإستشارات المناسبة و العلاج المناسب للعوارض، مثل مسكّنات شفويّة للألم.
أظهرت عدّة تقاريرأن التعرّض للجرعات العالية من للميثوتريكسيت المستخدمة في نظام العلاج الكيميائي أثناء الحمل ممكن أن يسبب القشعريرة ربطت عدّة تقارير استخدام الميثوتريكسيت بآثار ماسخة على الجنين في الحالات التي لا يحصل فيها إجهاض تام. ربطت عدّة تقارير استخدام الميسوبروستول بعيوب الطّرف و أعراض موبيس . لكنّ، لم تثبت علاقة سببيّة مطلقة بين استخدام الميسوبروستول و القشعريرة في الوقت الحالي. يجب أن تُخْبَر النّساء اللواتي يستخدمن نظام الميفبرستون والبروستاجلاندين بآثار ماسخة الممكنة لهذه المخدّرات . النّساء اللواتي يعتمدن نظام الميثوتريكسيت والميسوبروستول يجب أن يفكرن في إحتمال إجراء إجهاض جراحيّ .
التعقيدات
نّادرا ما، يكون نّزيف الرّحم شديدا جدًّا أو طويلا. بالرّغم من أنّ النّزيف هو الأثر الجانبي الأكثر خطورة، أستلزم التدخل الجراحي للحد من النزيف بنسبة أقل من %1 من النّساء اللواتي إتبعن هذا النظام. [23] يحصل إجهاض غيرتام أو كامل بنسبة %5 من الحالات. يستلزم إجراء الإمتصاص الحوائي ( الإجهاض الجراحي) إما لمعالجةّ إجهاض ناقص، أو لإنهاء حمل مستمرّأو للسّيطرة على النزيف .
اظهرت الدراسات أن أغلبيّة النساء تجد نظام الميثوتريكسيت والميسوبروستول مرضيا. وأظهرت دراسات أخرى أن معظم النّساء سيخترن النّظام ثانيةً وأيضًا ينصّحن النّظام لصديقة . [24]
يستعمل الميثوتريكسيت لمعالجة الأمراض الرأبي، إلتهاب المفاصل الرثياني، و الصّدفيّة . يستعمل الميثوتريكسيت أيضًا لمعالجة الحمل خارج الرّحم، مرض إلتهاب الأمعاء، الذئبة الشّامل و الرّبو الشّديد .
مراجع
[18] Pymar H, Creinin M. Alternatives to mifepristone regimens for medical abortion. Am J Obstet Gyncol. 2000; 183(2). S54-64.
[19] Creinin MD, Carbonell JL, Schwartz JL, Varela L, Tanda R. A randomized trial of the effect of moistening misoprostol before vaginal administration when used with methotrexate for abortion. Contraception. 1999; 59(1): 217-221.
[20] Creinin M, Pymar H. Medical abortion alternatives to mifepristone. JAMWA. 2000; 35(3): S127-132.
[21] National Abortion Federation. Early medical abortion with mifepristone and other agents: Overview and protocol recommendations. Washington, DC: NAF, 2002.
[22] National Abortion Federation. Early medical abortion with mifepristone and other agents: Overview and protocol recommendations. Washington, DC: NAF, 2002.
[23] Harvey SM, Sherman CA, Bird ST, Warren J. Understanding Medical Abortion: Policy, Politics, and Women's Health. Eugene, OR: Center for the Study of Women in Society, 2002.
[24] Creinin M, Pymar H. Medical abortion alternatives to mifepristone. JAMWA. 2000; 35(3): S127-132.